Benzodiazépines chez les personnes âgées

Les caractéristiques à prendre en compte avant la prescription de Benzodiazépines (BZD) chez le sujet âgé sont :

benzodiazepine parametre pharmaco
  • Sensibilité du système nerveux central accrue aux psychotropes car augmentation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique et  modification de l’affinité aux récepteurs centraux vis-à-vis des benzodiazépines. Ceci potentialise l’effet des BZD et leurs EI.

Une personne âgée se définit comme ayant

  • Selon l’OMS : plus de 65 ans
  • Selon l’HAS et l’ANSM :plus de 65 et étant poly-pathologique OU plus de 75 ans

Rappel sur les effets indésirables des benzodiazépines :http://www.ordoscopie.fr/2015/09/12/effets-indesirables-des-benzodiazepines-c-a-r-d-a-r-a-m/

SYNTHÈSE DES DIFFÉRENTES RECOMMANDATIONS SUR LA PRESCRIPTION DE BENZODIAZÉPINE EN GÉRIATRIE

benzodiazepine synthèse recommandation

DEMI-VIE

Chez un patient âgé, une benzodiazépine à demi-vie longue augmente le risque de survenue d’effets indésirables par accumulation des métabolites actifs et doit donc être remplacée par une benzodiazépine à demi-vie courte de même indication. Une benzodiazépine peut être métabolisée en un métabolite actif : il faut prendre en compte la demi-vie du médicament administré mais aussi celle de son métabolite.

Une benzodiazépine à demi-vie longue et ou à métabolite actif sera donc inappropriée chez le patient âgé.

POSOLOGIE

Chez n’importe quel patient la posologie d’instauration et d’arrêt d’une benzodiazépine doit toujours être progressive afin de limiter au maximum le risque de surdosage et d’éviter un syndrome de sevrage. On recommande chez le sujet âgé de diminuer au minimum de moitié les doses administrées car l’utilisation d’une posologie usuelle adulte n’améliore pas l’efficacité du traitement et augmente le risque de survenue d’effets indésirables.

CO-PRESCRIPTION DE DEUX BENZODIAZEPINES

L’association de deux benzodiazépines chez un patient âgé ne présente aucun intérêt thérapeutique et augmente le risque d’effets indésirables.

DURÉE DU TRAITEMENT

La durée du traitement doit être prévue avec le patient avec un contrat pré-thérapeutique

Une durée de traitement excessive augmente le risque de chute et d’effets indésirables peut-importe la benzodiazépine. De plus on observe un risque de dépendance et de tolérance à long terme.

La durée du traitement idéale correspond à la durée efficace la plus courte possible. Le prescripteur et le pharmacien au moment de la primo-prescription doivent rappeler au patient qu’un processus d’arrêt progressif doit être prévu. Au bout de 30 jours de traitement et à chaque consultation médicale le médecin doit proposer une diminution du traitement au patient.

benzodiazépine durée traitement

Au moment d’entreprendre un arrêt, il convient de mesurer le degré « d’attachement » aux benzodiazépines, pour aboutir à une décision partagée et évaluer les facteurs pronostiques. Le médecin peut s’appuyer sur les items du questionnaire ECAB (échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines).

benzodiazépine échelle ecab

Le sevrage aux benzodiazépines chez cette tranche de population demande des précautions particulières :

  • Terrain plus sensibles aux syndromes de sevrage
  • Les benzodiazépines à faible demi-vie provoquent d’avantages de symptômes lors du sevrage (effet rebond)

On privilégiera donc un protocole progressif et une concertation préalable entre le patient et le médecin. Exemple de protocole de sevrage : http://www.ordoscopie.fr/2017/02/22/protocole-darret-des-hypnotiques/

BALANCE BÉNÉFICE-RISQUE

En cas d’anxiété sévère prolongée on préférera un antidépresseur de type ISRS plutôt qu’une benzodiazépine car les effets indésirables seront moindres et le traitement plus efficace.

Pour les troubles du sommeil, il est nécessaire de prendre en compte le fait qu’un patient âgé de façon générale et pour des raisons physiologiques : 

  • Mettra plus de temps pour s’endormir
  • Dormira moins longtemps la nuit
  • Se réveillera fréquemment pendant la nuit
  • Effectuera souvent des siestes durant la journéepour compenser son manque de sommeil
  • Souffrira de troubles divers pouvant perturberson sommeil (Incontinence urinaire, toux nocturne, RGO, apnée du sommeil,maladie des jambes sans repos, anxiété, dépression, douleurs, nycturie causéepar un diurétique)

L’insomnie nécessite en premier lieu un bilan étiologique et la mise en place de règles hygiéno-diététiques.

benzodiazépine plainte sommeil

LES DIFFÉRENTES BENZODIAZÉPINES

Le délai d’action (Tmax) est observé entre le moment de prise par voie orale et le pic plasmatique mesuré. Il peut être ultrarapide (moins de 15 minutes), rapide (de 15 à 30 minutes), Intermédiaire (entre 30 à 60 minutes) ou lent (plus de  60 minutes). Il est à noter qu’une benzodiazépine résorbée rapidement aura tendance à avoir un effet « flash » qui favorise le risque de mésusage ou d’abus.

La puissance de la benzodiazépine est caractérisée par son affinité aux récepteurs GABAa. Son estimation est faite en mesurant la dose nécessaire pour obtenir un effet similaire à l’administration d’une dose standardisée de 10mg de diazépam per os (DED10). 

benzodiazépine synthèse
*Benzodiazépines sans métabolites actifs ou à métabolite actif de demi vie négligeable.
La demi-vie indiquée entre parenthèses correspond à celle du ou des métabolites actifs.

De nombreuses indications possibles ne sont pas citées dans ce tableau dont par exemple :

  • Clonazépam : Insomnies, douleurs de désafférentation et tremblements involontaires isolés
  • Clobazam : Anticonvulsivant
  • Diazépam : Anticonvulsivant et myorelaxant
  • Clorazépate : Prémédication à certaines explorations fonctionnelles et dans les urgences neuropsychiatriques

Dr Alix Daya, Pharmacien, avec la relecture de Dr Ordoscopie, Pharmacien

Source(s)
– 
http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/
– 
http://www.theriaque.org/
– VIDAL 2018
– DOROSZ 2018
– Guide P.A.P.A « Prescriptions Médicamenteuses Adaptées aux Personnes Agées », Olivier Hanon et Claude Jeandel, Editions Frison-Roche, Octobre 2015
– NPG Neurologie – Psychiatrie – Gériatrie « Les critères STOPP/START. v2 : adaptation en langue française » 2015
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1627483015001373
– European Journal of Clinical Pharmacology  « Liste de médicaments potentiellement inappropriés à la pratique médicale française (liste Laroche) » 2007
http://www.hjd.asso.fr/sites/default/files/G%C3%A9n%C3%A9rale_Sant%C3%A9_liste_LAROCHE_m%C3%A9dicaments-inappropri%C3%A9s_06-2007.pdf
– Thèse de docteur en médecine du docteur Julie Martin« Evolution des prescriptions de benzodiazépines chez les patients âgés hospitalisés en psychiatrie » 2015
https://aurore.unilim.fr/theses/nxfile/default/a18dcda1-bcda-42fe-9e97-1659d6df9cc5/blobholder:0/M20153167.pdf
– Thèse de docteur en pharmacie du docteur Thomas Courbot « Benzodiazépines et personnes âgées : problèmes liés à leur consommation et alternatives » 2017
http://pepite-depot.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupversions/90fede4a-b535-44b0-baae-c0a760092ac8
– Thèse docteur en médecine du docteur Jean-Marc Cloos « Benzodiazépines, hypnotiques et anxiolytiques : mortalité et risques de dépendance » 2016
http://bictel.ulg.ac.be/ETD-db/collection/available/ULgetd-07122016-182241/unrestricted/ThesisJMCloos.pdf
– Assurance maladie « Choix d’une benzodiazépine dans les troubles anxieux ou les troubles du sommeil chez le sujet de plus de 65 ans polypathologique ou de plus de 75 ans » 2014
https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/FEGENOR_PIS_RI_Avis1_CT13342.pdf
– Revue des Maladies Respiratoires Vol 21 novembre 2004 « Pharmacocinétique chez le sujet âgé »  F. Péhourcq, M. Molimard CHUPellegrin-Carreire, Bordeaux.
http://www.em-consulte.com/rmr/article/144657
– HAS « Etat des lieux et prospectives : BENZODIAZÉPINE À DEMI VIE LONGUE CHEZ LE SUJET ÂGÉ » 2011 
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-05/3_ipc_bzd_demi_vie_long_sa_octobre_2011.pdf
– HAS « Synthèse bibliographique : Consommation Médicamenteuse chez le Sujet Agé » 2005
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pmsa_synth_biblio_2006_08_28__16_44_51_580.pdf
– HAS « Fiche mémo : Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire »2015
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-06/fiche_memo_arret_benzodiazepines_pour_mel_2015_06_16.pdf
– HAS « Fiche mémo : Echelle ECAB » 2015
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-06/fm_-_echelle_ecab.pdf
– HAS « Rapport d’évaluation : Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire »2015
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-06/fiche_memo_rapport_elaboration_arret_benzodiazepines__2015_06_17.pdf
– ANSM « Rapport : État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France » 2017
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/28274caaaf04713f0c280862555db0c8.pdf
– « Soins aux personnesâgées » Les thématiques prescrire Septembre-décembre 2008

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